Apua kipuun… taikakäsistä?

Manuaalinen terapia on monitasoinen ja mielenkiintoinen aihe. Toisinaan kuulee terapeuteista, joiden hoitorepertuaariin ei muunlaista terapiaa kuulukaan. Onneksi tällaiset tapaukset ovat harvinaisia, etenkin tuoreen koulutuksen saaneiden ja koulutustaan päivittäneiden keskuudessa. Tilanne on paikoin jopa päinvastainen. Kosketusta karttavia löytyy siinä missä manuaalisen terapian puolestapuhuajiakin.

Manuaalinen terapia on passiivinen, pahimmillaan passivoiva terapiamuoto. Mutta onko sillä paikkansa?

Manuaalinen terapia, eli siis..?

Manuaaliseen terapiaan kuuluu erilaisia käsin tehtäviä (manuaalisia) terapiatekniikoita, joilla pyritään vaikuttamaan esimerkiksi lihakseen, sidekudokseen, niveleen ym. (Bishop, Cueco, Gay, Lluch-Girbes, Beneciuck, Bialosky, 2015). Manuaalisen terapian alle kuuluu niin hierontaa kuin rangan manipulointia. Tutkimuksissa ei ole vakuuttavasti pystytty näyttämään, että manuaalisella terapialla voitaisiin saada rakenteellisia muutoksia aikaan esimerkiksi sidekudoksen suhteen (faskimanipulaatiot). Miten manuaalinen terapia sitten toimii?

Mitä tiedämmä kivusta

Kipu määritellään epämiellyttäväksi sensoriseksi ja emotionaaliseksi kokemukseksi, joka on yhteydessä kudosvaurioon tai sen riskiin tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein. Kipu on aina subjektiivinen kokemus. Henkilö oppii soveltamaan kivun määritelmää aikaisempien kivun kokemustensa perusteella (Bishop, Cueco, Gay, Lluch-Girbes, Beneciuck, Bialosky, 2015).

Kipu on henkilölle aina todellinen ja keskushermoston toiminta on kivun tulkinnan kannalta oleellisessa osassa. Edellä mainittu määritelmä pitää sisällään niin sanotun perinteisen kivun määritelmän, lihaskudoksen vammasta johtuvan, mutta kattaa myös henkilön oman kokemuksen kivusta. Kivun aistimus, varsinkaan pitkään jatkuneena ilmiönä, ei ole aina absoluuttinen merkki kudoksen tuhosta.

Nosiseptio tarkoittaa kipureseptorien (nosiseptorit) aiheuttaman kivun aistimista. Kipureseptorien aktivoituminen kertoo mahdollisista kudosta vaurioittavista voimista. Nosiseptiota voitaisiin kuvata ns. tavanomaiseksi kipuaistimukseksi.

Toisinaan kivun kokemukselle ei kuitenkaan löydetä fysiologista syytä tai kipu jatkuu vielä kudoksen paranemisen jälkeenkin. Erilaiset emotionaaliset ja kognitiiviset tekijät vaikuttavat, minkälaisen merkityksen kipu saa. Vakavien diagnoosien lukeminen on hyvä esimerkki ahdistuneisuuden ja katastrofisoinnin vaikutuksista kivun aistimukseen. Kipu voi merkityksestään riippuen aiheuttaa vihaa ja turhautumista, kenties toivottomuutta, jopa masennusta, mikä puolestaan saattaa herkistää kivun aistimista. Liiallinen stressi ylipäänsä myös yleensä pahentaa kipua.

Miten manuaalinen terapia auttaa kipuun

Emotionaaliset ja kognitiiviset muutokset näkyvät kehossa erilaisina fysiologisina muutoksina. Stressin merkkinä voi esimerkiksi olla kohonnut kortisolitaso. Kognitiiviset muutokset saattavat näkyä muutoksena henkilön päivittäisessä toiminnassa ja lihasten toiminnassa. Niskahartiaseudun tiedostamattomalla jännittämisellä, stressillä ja vajaalla levolla voi saada päänsäryn aikaiseksi.

Bishopin ym. (2015) kirjallisuuskatsauksesta löytyy kätevä kuva manuaalisen terapian vaikutuskeinoista. Manuaalisen terapian katsotaan vaikuttavan keskushermoston ja periferian välityksellä. Periferiaksi katsotaan kaikki, mikä ei kuulu keskushermostoon.

Keskushermosto tasolla tapahtuvia muutoksia ovat:

  • aivokuoren ja selkäytimen hermojen ärsyyntymisherkkyys vähenee,
  • motorisessa toiminnassa tapahtuu muutoksia,
  • aivojen aktivoituminen kivunaistimisalueilla vähenee,
  • kipua kiihdyttävien ratojen aktiivisuus vähenee
  • kipua vähentävien ratojen aktiivisuus lisääntyy,
  • muutoksia lepotilassa olevien aivojen toiminnallisessa yhdistyneisyydessä

Perifeerisiä mekanismeja ovat:

  • Biomekaanisesti:
    • Liikkuvuuden lisääntyminen (usein lyhytaikaista)
    • Passiivisen ja aktiivisen jäykkyyden väheneminen
  • Neurofysiologisesti
    • Muutoksia tulehduksellisissa ja kipua säätelevissä aineissa (kipureseptorit eivät ärsyynny yhtä herkästi)

Yllä olevat mallit ovat toisiaan tukevia, eivätkä yksin anna tarkkaa kuvaa kivun käsittelystä. Biomekaanisia malleja ja teorioita on erilaisia melkein jokaiselle eri manuaaliselle tekniikalle. Ihan kaikkea hevonkukkua ei terapeutilta tarvitse kuunnella kättensä taidoista. Esimerkiksi: Manipuloinnin jälkeiset muutokset ryhdissä ovat vain hetkellisiä (alaselkä, SI-nivel), palpaatiolla on mahdoton löytää ”lihassolmuja” lihasrungosta ja vaikutukset ovat joissain tapauksissa samanlaisia valittiinpa terapian kohteeksi ruumiin osa sattumanvaraisesti. (Bishop, Cueco, Gay, Lluch-Girbes, Beneciuck, Bialosky, 2015)

Neurofysiologisesta näkökulmasta on todettu, että manuaalinen terapia vaikuttaa kipua säätelevien välittäjäaineiden ja tulehduksellisten aineiden määrään. Näitä aineita on muun muassa sytokiinit (nosiseptoreita kiihdyttäviä aineita), serotoniini, β-endorfiini ja kehon omiat kannabinoidit. Serotoniini, endorfiinit ja kannabinoidit toimivat keskushermostossa kipua lievittävällä tavalla. Manuaalisen terapian jälkeen keskushermoston kipua aistivien ratojen herkkyys laskee ja kipua tulkitsevien aivorungon alueiden aktiivisuus vähenee. (Bishop, Cueco, Gay, Lluch-Girbes, Beneciuck, Bialosky, 2015)

Ei koko totuus..

Manuaalisella terapialla voidaan saada hyvää aikaan, mutta se ei ole vastaus kaikkeen. Vaikka biomekaaniikka ja neurofysiologia selittävät paljon ennen tuntemattomia tekijöitä, emme silti osaa aina sanoa mikä terapiassa on tarkalleen toiminut. Kivun aistimiseen ja manuaalisen terapian tehokkuuteen vaikuttavat tottumukset, uskomukset, pelot, toiveet ja vallitseva ympäristö. Viimeisimmässä tapauksessa kivun kokemukseen vaikuttaa esimerkiksi, kokeeko henkilö tulleensa kuulluksi, terapeutin ja henkilön kanssakäyminen, minkälaista kieltä hoitohenkilö on hänen vaivastaa käyttänyt. Jo kosketuksella itsellään on kipua lievittävä vaikutus (Mancini, Nash, Iannetti, Haggard 2014). Tästä sekamelskasta tarkkojen syy-seuraus suhteiden paikantaminen on erittäin haastavaa.

Ei mitään erikoista

Adam Meakins on kirjoittanut kattavan artikkelin, kuinka manuaalinen terapia ei vaadi erityistaitoa terapeutilta poislukien potentiaalisti vaarallisten manipulointien kohdalla. Voit lukea artikkelin täältä (There is no skill in manual therapy…?).

Lopuksi

Manuaalisen terapian voidaan kuitenkin sanoa olevan hyödyllinen terapiamuoto ja vaikuttaa ensisijaisesti hermoston kautta. Ei kudoksessa tapahtuvien muutosten takia. Kivun hoidossa ja stressin vähentämisessä sillä voi olla erittäin positiivinen vaikutus.

Terapian tulisi kuitenkin ensisijaisesti koostua ohjauksesta ja opettamisesta, yleisestä liikkumisesta ja spesifistä harjoitteista. Fysioterapeutin parasta osaamista on nimenomaan ihmisen kohtaaminen, terveyden arvioiminen ja tutkiminen sekä  kivunhallinnan opettaminen. Manuaalisella terapialla, kuten hieronnalla voi kuitenkin olla paikkansa.

Kiitos mielenkiinnostasi!

Juho

 

Lähteet:

Bishop, Cueco, Gay, Lluch-Girbes, Beneciuck, Bialosky. 2015. What effect can manual therapy have on a patient’s pain experience? Pain Management 5(6), s. 455-464.

Mancini, Nash, Iannetti, Haggard. 2014. Pain relief by touch: A quantitative approach. Pain 155(3), s. 635–642.

Vastaa